¡Bienvenido a nuestra página de formularios para pacientes! Aquí puede encontrar enlaces a formularios comunes utilizados en New Image Plastic Surgery. Una vez que se abra el formulario, complete el documento completo y haga clic en "ENVIAR" y su información se transmitirá a nuestro personal antes de su próxima visita a nuestra oficina. Háganos saber si tiene alguna pregunta o necesita hablar con alguien sobre un proceso de envío diferente.
Tenga en cuenta que los precios pueden variar según el cirujano.
Contenido
Formulario de nuevo paciente – Haga clic aquí para abrir
Versión PDF del formulario para nuevos pacientes
Complete completamente este documento para transmitir sus datos, historial médico e información de contacto de emergencia.
Historial facial del paciente y físico – Haga clic aquí para abrir
Divulgación de registros médicos – Haga clic aquí para abrir
Este formulario nos da consentimiento para recibir su historial médico anterior y notas o para enviar su información médica a otros proveedores.
Consentimiento y autorización de fotografía y video del paciente: Haga clic aquí para abrir
Este comunicado nos da consentimiento para utilizar su imagen y los resultados de nuestra práctica en nuestro sitio web o materiales de marketing.
Información y consentimiento de HIPAA – Haga clic aquí para abrir
Este formulario de consentimiento le informa sobre nuestras prácticas de privacidad para su protección dentro de la práctica.
